骨粗鬆症性椎体骨折
- 新鮮骨折の診断 T1での椎体後壁の低信号があれば3か月以内のことが多い
（T2STIRでの高信号は12か月でも60％で残る）
- 早期の予後不良因子 T2限局したT2高信号 びまん性のT2低信号
後壁損傷
胸腰椎移行部
Reumatoid Arthritis:
strategy more important than agent
炎症は 死亡リスクを上げる
早期からTNF阻害薬を使うと正常群と死亡リスクに差がでなくなる
TNF阻害薬は疾患活動性とは独立して関節破壊を抑制する
D2TRAのリスク因子
女性 罹病期間が長い 抗CCP抗体陽性
D2TRAの約半分は社会経済的な要因
経口３剤併用療法 MTX＋SASP＋IGU まあ悪くないが深い寛解には生物学製剤に分がある
MTX treatment delay
12months vs 3months リスク因子になる 疾患活動性が制御できていないなら3か月以内にMTXを！
早期診断の指標
あくまで治療は腫脹があった場合
腫脹がなければ 痛みのコントロールで定期フォロー
痛みがなければ腫脹が出現すれば受診するように説明しておく
あくまで私見
８０歳代以上発症のRAについて
seronegativeのことが多い
短期に終息することも多い 一過性の病態？ PMRとの鑑別も困難
MTXは回避し SASP＋IGU（＋GC） PMRとの鑑別が困難ゆえ？
MTX fail 早期にIL-６阻害薬
MTXと間質性肺炎について 炎症を抑えるのが大事 MTXの副作用としての間質性肺炎は少ないのでは
むしろMTXなどでしっかり疾患活動性をおさえるほうが間質性肺炎のリスクを軽減
Biologicsについて spacing+MTX減量できる薬剤できればいいが。エビデンスの蓄積が必要か
痛み
全身倦怠感
抑うつ
これらは重要！
まず薬物療法 効果不十分なら非薬物療法
手術適応があれば手術
生活様式 行動変容
特に有酸素運動 クラスエクササイズ ホームエクササイズ
現場でしばしば遭遇する”MTXのギャップ”
- MTXを使わずにcsDMARDsを先行する
- MTX最適化できず低用量維持となる
- MTX最適化前にcsDMRADsを併用
- MTX最適化を待たずにBio/JAKiへ移行
Phase Ⅰにおいては”まずMTX単剤を最大限まで処方” 3か月で判定 効果不十分ならPhaseⅡへ
Rapid escalationの報告 消化器症状 肝障害が40％で出現 平均11.6㎎にとどまる
実臨床では平均8㎎/wで 80％は10㎎以下 つまり10㎎以上はなかなか困難
そこでメトジェクト
消化器症状 肝障害が内服より少ない傾向（肝障害は内服の半分の20％）
容量依存性の副作用である骨髄抑制も少ない（by 岡田正人）
メトジェクト12.5㎎＝内服14㎎～16㎎
7.5㎎ → 10㎎ → 12.5㎎に1か月ことに増量
疾患活動性 疼痛とも内服より改善スピードが早い傾向（添付文書上は6週間で効果発現 実際には4週ぐらい）
内服から皮下注へのスイッチ
肝障害 消化器症状が軽減する傾向
SCをPOより選ぶ理由
- 副作用が少ない 安全性
- 増量しやすいからよく効く 有効性
金額は月5000円アップ
ただSCの方が短期間で寛解 Bio/JAKiへの移行が少なくトータルでの医療費↓の可能性
マジックで投与予定日を書いて冷蔵庫で保管
リウマトレックスの添付文書２
リウマトレックスの添付文書
患者への説明
メトジェクトの添付文書総合
メトジェクトの添付文書
葉酸はMTXの量が少なくても投与する
MTXが増えると肝障害 消化器障害（口内炎 悪心など） 髪の毛が抜ける
私見 90歳以上にはMTXは投与しません
75歳以上でMTX8㎎/wは注意喚起 減量の検討を 腎機能が悪くなっている
高齢者でMTX使いにくければ ゴリムマブ（シンポニー）がいい選択肢
- じわじわ効果がでてくる
- MTX↓でもOK つまり高齢者でもOK
- 半減期が長いが感染症が少ない
- 4週に1回の皮下注で使いやすい
高齢者はゴリムマブとアバタセプトが使いやすい
MTXの最後の調査 死亡例について
- 年齢 60歳代～死亡例増える
- 4㎎でも死亡例それなりにある
- 6か月以内でも 5年以降でも死亡例ある
- 多くは禁忌 慎重投与を守っていない例 肺 肝 腎機能
とにかくMTX投与時の患者選択を間違えない！ 高齢になると徐々に減量を
